本文へ移動

お問い合わせ

美容医療賠償責任保険のお問い合わせ

美容医療賠償責任保険のパンフレット等をご用意しております。
※公益社団法人日本美容医療協会が運営するJAAM共済のパンフレットもご用意しております。
ご希望の方にはお送りいたしますので、下記フォームから申請してください。

個人情報の取扱いについて

資料請求等を通じて収集した住所・氏名等の個人情報は、資料の発送や統計的集計にのみ利用いたします。
それらの業務を越えた利用はありません。また、個人情報は厳重に管理いたします。
※お客さまの入力情報はSSL暗号化通信により、暗号化されて守られております。

メールによるお問い合わせフォーム

ご希望内容 ※必須
ご希望内容(その他)

ご希望内容で「その他」を選択した方は内容をご記入ください。
病院・クリニック名

勤務されているクリニックが複数ある場合は、代表クリニックをご記入ください
ご担当者のお名前(氏名) ※必須
ご担当者のお名前(フリガナ) ※必須
メールアドレス ※必須
ご住所 ※必須
 
電話番号 ※必須
電話連絡希望曜日
複数の選択も可能です。
電話連絡希望曜日(その他)

電話連絡希望曜日で「その他」を選択した方は内容をご記入ください。
電話連絡希望時間帯
複数の選択も可能です。
電話連絡希望時間帯 (その他)

電話連絡希望時間帯 で「その他」を選択した方は内容をご記入ください。
当Webサイトへのご訪問経路:このサイトにご訪問いただいた経路をお教えください。 ※必須
※「チラシ・案内文書からユニバーサル少額短期保険のサイトを知って」を選択した方は、(チラシ・案内文書に記載されている「お問い合わせ番号(5桁の数字)」を、次の回答欄にご記入ください)
当Webサイトへのご訪問経路(その他)

当Webサイトへのご訪問経路で「その他」を選択した方は内容をご記入ください。
お問い合わせ番号(5桁の数字)

(※)番号が不明の場合は、省略いただいて結構です
下記の「個人情報保護方針」を必ずお読みいただき、ご同意の上、確認画面へお進みください。
TOPへ戻る